Ecc.mo sig. Dott. Giudice di Diritto della Sezione di Famiglia e Successioni della Circoscrizione di nome della città/comune – sigla dello stato federativo
Ricevuto oggi
In attenzione alla presente richiesta ed ai sensi degli articoli 1120 e 1121 del Codice di Procedura Civile e degli articoli 4º e 34 della Legge 6.515/77, ho ascoltato i coniugi sui motivi della separazione ed ho chiarito loro le conseguenze dell’atto che si propongono a realizzare e, dopo aver verificato che lo fanno liberamente e senza esitazioni, che desiderano la separazione giudiziale, determino che siano messe a verbale le dichiarazioni degli autori. In seguito, si manifesti il Pubblico Ministero.
Nome della città/comune, il mese giorno e anno
Firma a nome di nome del giudice – Giudice di Diritto
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